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            申請保險復效未告之門診為喉癌是否飄零電影院屬隱瞞疾病

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              【案情】

              紀某於2017年9月28日在某保險公司投保人身保險1份,投保人、被保險人均為紀某,雙方簽訂瞭保單,合同約定:基本奧運會首次推遲新聞保險金額120000元,保險期間10年,年交保費8952元,合同保單於2017年10月1日生效。後因紀某未交納保費,涉案保單在2018年12月1日至2018年12月21日期間為效力待定狀態。2018年12月18日紀某至某保險公司辦理復效手續。紀某在《個險健康告知》中對是否曾經患有癌癥、腫瘤、腺瘤、息肉、囊腫、血管瘤以及其他包塊或腫物的提問,回答為“否”。《個險健康告知》的最後一段內容為:被保險人聲明:本人對上述各項內容均已理解並做出瞭相應的如實告知,且告知內容均完整、真實,如有隱瞞或日後發現與事實不符,即使保險單簽發,貴公司仍可依法解除本保險合同,不負給保險金責任。

              紀某於2018年11月18日上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院門急診初診病史記載:“代訴診斷:喉癌。處理:建議本人門診帶來就診。”2018年12月20日門急診初診病史記載:“初步診斷:喉癌。處理:隨訪。”。隨後,紀某於2018年12月5日入上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院治療,住院病案首頁中記載:病理診斷為左聲帶息肉,右聲帶小區癌變。2018年12月5日的入院記錄中的主治醫師首次診斷為雙側聲帶息肉。2018年12月6日郭某某所涉舊案傢屬發聲紀某在全麻下行顯微喉鏡下雙側聲帶病損切西遊記除術,全麻後術中見右側聲帶全程及左聲帶前中1/3息肉樣物,予摘除劉強東頻繁卸任,標本送病理。2018年12月7日的病理號為P18——07226病理診斷報告中病理診斷為:(右聲帶)粘膜鱗形上皮不規則增生,伴中到重度不典型增生,小區癌變。2018年12月7日出院小結的出院診斷為雙側聲帶息肉。紀某於2019年1月10日入上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院治療,住院病案首頁中記載:“病理診斷為右聲帶中至重度不典型增生。”2019年1月10日的入院記錄中記載:“主治醫師首次診斷為喉惡性腫瘤”。

              【分歧】

              第一種觀點:紀某於2018年11月18日在上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院初診時已診斷為喉癌,而其在2018年12月18日辦理復效時未對已患喉癌的重大事項履行書面如實告知義務,主觀惡意十分明顯,為此,不同意理賠保險金120000元。

              第二種觀點:門診診斷隻為初診,在未被最後確診的情況下,不應當認為紀某此時已知患有喉癌,為此,不屬於隱瞞應當的告知事項,應某保險公司應理賠保險金。

              【評析】

              筆者支持第二種觀點,其理由為:

              《合同法》第四十一條規定:對格式條款的理解發生爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的,應當采用非格式條款。

                本案中,雙方簽訂的《陽光人壽一世安康終身重大疾病保險條款》中重大疾病保險金的概念為:若被保歐美性色生活片險人經我們認可的醫院專科醫生確診首次患本合同約定的重大疾病(無論一種或多種),本合同效力終止,我們按照確診時本合同基本保險金額給付重大疾病保險金。紀某於2018年11月20日入上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院門診時,門診初步診斷為喉癌。紀某於2018年12月7日收到病理號為P18——07226病理診斷報告中病理診斷為:(右聲帶)粘膜鱗形上皮不規則增生,伴中到重度不典型增生,小區癌變。2蘋果在線視頻018年12月7日出院小結的出院診斷為雙側聲帶息肉。2019年1月10日的入院記錄中的主治醫師首次診斷為喉惡性腫瘤。自2018年11月20日開始治療、檢查,上述疾病並未得到醫院確診,至2019年1月10日確定為喉惡性腫瘤,依據雙方在《陽光人壽一世安同城康終身重大疾病保險條款》中的約定,首次診斷應確認紀某於2019年1月10日才知道患有喉癌,為此,不屬於告知義務人知道或者應當知道的范圍,則應由保險人承擔不利後果。紀某復效申請時間為2018年12月18日,此時間在紀某明確知道自己患有喉癌的時間之前達20天之久,不能就以此認定紀某故意隱瞞病情。

              綜上,紀某不具有隱瞞喉癌的行為,為此,某保險公司應賠償紀某保險金120000元。

              (作者單位:江西省宜黃縣人民法院)

             

             

             

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